” Помешанные не преступники, а больные “. ( Ф. Пинель, 1801) ” Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах”. (Всеобщая декларация прав человека, 1949) Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так на¬зываемые “проблемные ситуации” в современной клинической практике. Ши¬рокое обсуждение “прблемных ситуаций” в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилем¬мам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, тра¬диция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом предвосхищают современную биоэтику. Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в совре¬менной медицине является “сквозной” для всей биоэтики.Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь че¬ловека – приоритетная ценность, ” благо больного – высший закон ” для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента. Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отно¬шения общества к помешанным как к больным людям. Главная заслуга того, что “сумасшедшие были подняты до достоинс¬тва больных”, принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патер¬нализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д. ) – лишь бы добиться цели: покорить больного, завое¬вать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении неко¬торых больных разумных мер стеснения при помощи “камзола” ( смиритель¬ной рубашки ) и временной изоляции. Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в от¬ношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип ” Никакого стеснения “. Но патерналистская модель психиатрической по¬мощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в. Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в за¬падных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60–70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика – по¬литика деинтситуциализации психических больных. Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны гос¬питализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиат¬рию ” без больничной койки ” привело к массовому закрытию государс¬твенных психиатрических больниц. Основное негативное следствие полити¬ки деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатри¬ческой помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной меди¬цинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи – частич¬ной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.д. Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже пред¬восхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движе¬ниях антипсихиатров, утверждавших, что “психических болезней” нет, что психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) — это социальный ” яр¬лык “, что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиат¬ры — не врачи и т.д. Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихи¬атров гротескный характер. Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипа¬терналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэ¬тики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических боль¬ниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали “боль-ничный порядок” как некий абсолютный мир отчуждения. Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг.,когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В годы Второй мировой войны фашистские преступления против чело¬вечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало ” концептуальное презрение ” к идее прав че¬ловека. Принятая ООН вскоре после войны ” Всеобщая декларация прав че¬ловека ” (1948 г.) становится выражением самосознания людей как едино¬го человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом междуна¬родного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод чело¬веческой личности. В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире ” Билль о правах пациента “. В России также принят закон ” О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании “. Имея в виду современную формулу правового гуманизма ” что не зап¬рещено, то разрешено “, следует потсавить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Соци¬альное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы уни¬жения человеческого достоинства душевнобольных – все это теперь подле¬жит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов. Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расс¬тройствами в известном смысле может быть распространен на все” проблем- ные ситуации “, исследованием которых занимается биоэтика. Стержневой ” проблемной ситуацией ” при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. при¬нудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах перио¬дически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из па¬циентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное ин¬тернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом. На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывал¬ся и основывается на этической традиции медицинской профессии, апелли¬руя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, ” юридическая парадигма ” в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности. События, непосредственно определившие современные подходы к проб¬леме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как уни¬зительную для них и их родственников, а существовавшее во многих стра¬нах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал ” архаичным ” поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация – лишь ” особые случаи ” в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная гспитализация происходила в 75 % случаев. Случаи недобровольной госпитализации – это в этико-юридическом плане типичная ” проблемная ситуация “, поскольку пациенту здесь долж¬ны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими спо¬собность суждения, оценку ральности и поведение. В законе РФ ” О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ” принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим. Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое ” Поло¬жение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи “. Этот документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР ” О здравоохранении”, т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия ” По¬ложения …” с диспансерного психиатрического учета было снято более 1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сокра-тилось на 40 – 60 %. Согласно ” Положению …” недобровольная госпитализация ( без со¬гласия больного или его родственников ) производится по решению вра¬ча-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представ¬ляет непосредственную опасность для себя или окружающих. Итак, в сонове современных систем организации психиатрической по¬мощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического конт¬роля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных. Если иметь в виду только основную ” проблемную ситуа¬цию ” психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуж¬дения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключа¬ется в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных – получающих добровольную и недобровольную по¬мощь. В России подавляющая масса врачей пока придерживается традицион¬но-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины ” святой ( спасительной ) лжи “. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информиро¬вания больных вообще редко подвергается рефлексии. Проблема” информированного согласия ” является сквозной для биоэ¬тики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную раз¬работку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешатель¬ство в сферу его здоровья ( госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты. Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулирова¬нию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение ” информированного согласия ” больного – это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, приме¬нение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические экспери-менты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душев¬нобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции боль¬ного при этом таковы: ” информированное согласие ” – это право компе¬тентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отоз¬вано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д. Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической цен¬ностью и юридическо-правовой нормой, соответсвующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психи¬атров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опас¬ности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные. Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой,врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения. Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответсвенности. В тексте закона РФ ” О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании” говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяс¬нить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить ос¬нованием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общест¬венно опасных действий таким больным, документально засвидетельство¬ванный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия. Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще. Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа бы¬ло в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевно-больных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь ме¬дицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав.Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при” включенном счетчике време¬ни”, при условии ” этического мониторинга “, непрерывно подтверждающе¬го, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного прос¬то нет. Что касается вопроса применения стеснения (” камзола”) , то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное, как ” химическое стеснение “. Возникает проблема защиты больных от из-быточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоста¬вить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: “лечение жестокое, иногда смертоносное ” – массовые кровопускания, сильные ду- ши, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирурги¬ческая операция – лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных до¬лях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений,вызываемых этим методом лечения ” хирур¬гические осложнения … возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других суставов…”. Медико-этическая максима: ” Никогда лекарство не должно быть горше болезни “,была предана забвению. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям – нарушению двигатель¬ной активности, расстройству походки и т. д. Совершенно особая тема – злоупотребления писхиатрией в политичес¬ких целях. В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоу¬потребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-пер¬вых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного ре¬жима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде оте¬чественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция ” вяло текущей шизофрении “,почти не встречало серьёз¬ной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами ” картельной психиатрии ” стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии. Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом ещё только предс¬тоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека ос¬мыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.
Join Us On Telegram @rubyskynews
Apply any time of year for Internships/ Scholarships
